Rezeptbestellung

Patienten unserer Praxis, denen ein Medikament als Dauertherapie verordnet wurde, können bei uns Rezepte für diese Medikamente vorbestellen. Füllen Sie einfach das untenstehende Formular aus. Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass eine Verordnung neuer Medikamente oder die Vorbestellung für neue Patienten nicht möglich ist.
Vorname
 
Nachname
 
Geburtsdatum
 
Krankenkasse
 
Bitte geben Sie uns Ihre derzeit gültige Krankenversicherung an, so wie es auf Ihrer Krankenkassenmitgliedskarte steht, also z.B. AOK Rheinland- Pfalz

E-Mail
 
Bitte geben Sie Ihre email- Adresse an.

Rezeptwunsch
 
Bitte geben Sie hier die vollständige Bezeichnung Ihres Medikaments an, so wie es auf der Packung steht, also z.B. Enalapril ratio 100 Tabletten N3.


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